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金发光 张颖秋 刘同刚 肖晔
摘 要:目的 探讨肺心病患者院内肺炎的临床特点及其危险因素.方法 对肺心病患者685例中的院内肺炎56例,进行了回顾性分析.结果 肺心病患 者院内肺炎感染率8.2%,死亡率为33.9%,主要病原菌为G-杆菌(75%),其中以铜绿假单胞菌为主,其他依次为肺炎杆菌、大肠埃希菌等,昏迷时间≥5 d，类固醇激素使用时间≥20 d，气管切开和气管插管留置时间≥10 d，广谱抗生素使用时间≥30 d等是造成院内肺炎的主要危险因素.结论 肺心病患者院内肺炎的临床表现不典型，诊断主要靠胸部X线检查和深部痰细菌培养.
关键词：肺心病；医院肺炎；危险因素
0 引言
1 对象和方法
1．2 方法 包括入院后患者的一般情况，如年龄、性别、营养、病史等，肺心病病情、并发症、治疗措施、病情演变过程、出院、加重或死亡的原因，这些情况与院内肺炎的关系以及影响感染危险因素的分析. 在IMP-PC计算机上用FOXBASE+建立数据库，用SAS软件进行统计. 对院内肺炎的危险因素分别进行单因素和logistic多因素分析.
2 结果
共调查肺心病患者685(男561，女124)例，年龄21～76岁,平均61.8岁. 院内获得性肺炎56例，医院感染发病率8.2%.患者病情迅速加 重，并发症增多，死亡率增加(Tab 1).
表 1 院内肺炎56例临床特征 tab 1 Clinical characters of 56 patients with nosocomical pneumonia
Clinical charactern%Fever2943.9WBC≥10×109.L-12748.2Moist rales of both lungs2442.9Moist rales of single lung1832.1Fucus of new %26 advancing in lung X-ray4885.7Complication: Respiratory failure56100.0 Heart failure2239.3 Pulmonary encephalopathy2850.0 Death1933.9 2．1 细菌学调查 在56例中，血培养阳性11例(19.6%, tab 2). 深部痰 细菌培养共112次，阳性菌共78株，阳性率69.6%.其中G-杆菌57株（73.1%）,真菌12株( 15 .4%),G+杆菌9株(11.5%).药物敏感实验结果表示所有病原菌均有较严重的耐药性，且呈多重耐药，对第2,3代头孢菌素的耐药情况超过氨基糖甙类抗生素和喹诺酮类抗生素.最有效的抗生素为泰能.
表2 院内肺炎56例病原菌分布 tab 2 Pathogenic bacteria of 56 patients with nosocomical pneumonia
Pathogenic bacterian%Pseudomonas aeruginosa1832.2Pneumobacillus1119.6Escherchia coil712.5G-bacteria in another610.7Fungus610.7Staphylococcus epidermidis58.9Staphylococcus aureus35.4Combination56100.0 2．2 危险因素 9个可能的危险因素中，单因素分析表明与院内肺炎有关的因素共7项 （Tab 3）.为了控制各因素之间的相互作用和混杂因素，按P=0.05显著性水准，将单因素分 析有统计学意义的7个变量引入logistic多元回归方程，最终筛选出4个因素有统计学意义（ tab 4），按危险性大小排列依次为昏迷、类固醇激素使用时间、气管切开或气管插管留置时间、广谱抗生素使用时间.
表 3 肺心病患者院内肺炎危险因素的单因素分析 tab 3 Single factor analysis of risk factors of 56 patients with nosocomical pneumonia in chronic pulmonary heart disease
Risk factorsMorbidityRelativeRisk
factors
No risk
factors
riskComa ≥5 d51.35.79.0Steroid hormone ≥20 d38.94.68.5Tracheolarumpgptomy ≥10 d83.310.97.6Tracheal cannula ≥10 d70.510.66.7Hospitalization ≥30 d33.06.55.1Broad-spectrum antibotic ≥30 d26.67.03.8Age ≥60 years12.03.23.75Sex men10.26.91.48Smoking ≥20 pieces/d13.810.81.28表 4 logistic回归分析结果 tab 4 Results logistic regression analysis
Risk
factors
Standard
error
Regression
coefficient
Relative
risk
院内肺炎病原菌以G-杆菌为主，本组统计占75%，其中以铜绿假单胞菌为首位，其次为 肺炎杆菌和大肠埃希菌等.另外，药物敏感试验结果显示，所有病原菌均有较严重的耐药性，且呈多重耐药，对2,3代头孢菌素耐药情况超过氨基糖甙类和喹诺酮类抗生素，其中最有效的药物为泰能.
院内肺炎的发生一般认为它是由于吸入咽部定殖菌所致.而在肺心病患者，由于慢性 的呼吸道炎症，呼吸道抵抗力下降，细菌定殖部位可深达支气管［3，4］，尤其是危重肺心病患者，当肺性脑病发生昏迷时，因咳嗽反射和气管壁纤毛功能减退，口腔、上呼吸道及胃肠道分泌物有可能吸入下呼吸道而致吸入性肺炎.本研究的单因素、多因素分析结果昏迷时间≥ 5 d者，发生肺炎的危险性均排列在首位. 其相对危险性分别为9.0和10.9178.所以，对于肺性脑病伴昏迷的肺心病患者，尽快改善呼吸、降低PaCO2,促使其清醒尤为重要.同时在昏迷期间应加强护理,如勤翻身、拍背、吸痰、保持口腔卫生等.
气管切开或气管插管并伴有呼吸机的使用均为创伤性的治疗，不但可以使咳嗽、咳痰等反射功能消失，同时又让呼吸道直接开放，加之可伴有操作时消毒不严格等因素均增加了肺部感染的机会.所以气管切开或气管插管伴呼吸机的使用应在短时间内使用，最好3 d之内 拔除，在严格消毒、严格无菌操作情况下可延长至7 d，最好不超过10 d. 一旦气管切开或气管插管情况下发生院内肺炎，死亡率极高.
不合理使用抗生素也是肺心病患者院内肺炎的主要危险因素.本研究病例抗生素使用 有许多不妥之处，如使用时间过长，种类过多，用量过大等.这些不合理使用造成病原体耐药性增强，耐药株产生，其结果是药效降低，拮抗作用增强，患者发生双重感染所致的院内肺炎增加.因此，严格遵守抗生素使用原则，掌握治疗剂量、疗程、减少联用次数，依据病原学检查、药敏试验选择用药、用药天数应少于30 d等，对于防止肺心病患者院内肺炎具有重要的作用.
作者简介:金发光(1958)，男(汉族),陕西省礼泉人.副教授，副主任医师, 已 发表论文50篇.获军队科技进步二等奖2项,国家科技进步三等奖1项. Tel.（029）3518825金发光（第四军医大学唐都医院呼吸内科,陕西西安 710038)
张颖秋（第四军医大学唐都医院呼吸内科,陕西 西安 710038)
刘同刚（第四军医大学唐都医院呼吸内科,陕西 西安 710038)
肖晔（第四军医大学唐都医院呼吸内科,陕西 西安 710038）
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发表于 2009-3-17 11:08:00
